Il virus CoViD-19 colpisce tutti gli strati sociali allo stesso modo?
Le principali evidenze disponibili circa gli effetti della disuguaglianza sociale sulla esposizione a rischio e sui danni alla salute da CoViD-19 indicano che i determinanti (fattori che influenzano lo stato di salute di un individuo e, più estesamente, di una popolazione) della nuova malattia infettiva sono più diffusi tra le fasce più svantaggiate della popolazione, facendo sì che l’infezione possa colpire di più queste categorie sociali.
Ma andiamo per ordine …
Introduzione
Comprendere le relazioni tra povertà e pandemia richiede preliminari precisazioni di metodo: il mondo reale in cui viviamo ha la caratteristica di essere un sistema complesso, influenzato da molte variabili che interagiscono e retroagiscono su di esso determinandone il divenire, sua ulteriore caratteristica, motivo per cui esistono processi più che fatti (1).
La complessità del mondo reale produce incertezza nella conoscenza che ne sviluppiamo: la malattia da Coronavirus è un processo nuovo che risente delle caratteristiche del virus, di quelle dei contagiati e dei diversi modelli di società in cui l’interazione avviene. Per tale motivo la pandemia si sta sviluppando con processi diversi nei diversi contesti sociali anche per effetto delle diverse retroazioni che il mix pandemia-contesto attiva. Tutto questo aumenta l’incertezza delle nostre affermazioni fatte ad un momento dato.
Il metodo scientifico è basato sul dubbio sistematico verso le asserzioni definitive e produce sapere sociale attraverso procedure conoscitive trasparenti e riproducibili. Nuove conoscenze aprono nuove aree di approfondimento creando al contempo nuovi campi di incertezza, che non vanno confusi con l’ignoranza (2).
Ciò premesso iniziamo ad esaminare la questione affermando che la pandemia (3) provocata dal virus CoViD-19 ha interrotto la centralità delle sole malattie cronico degenerative (infarti, ictus, tumori, malattia di Alzheimer, etc.) e reso più complesso il quadro dei problemi che devono essere affrontati per tutelare la salute della popolazione.
Nella situazione precedente in cui prevalevano le malattie cronico degenerative, le evidenze disponibili, ben esposte da Michael Marmot nel libro “La salute diseguale” (4) deponevano per:
a) una maggiore probabilità per le persone ‘povere’ di esporsi di più ai fattori di rischio che determinano le malattie cronico degenerative;
b) una minore probabilità di accedere ai sistemi di cura appropriati, compensata validamente solo dalla presenza di servizi sanitari finanziati con la fiscalità generale e dotati di una forte componente territoriale capace di attivare interventi preventivi proattivi;
c) una maggiore probabilità di andare incontro a più danni alla salute rispetto alla media della popolazione.
Nella situazione attuale in cui tutti noi siamo potenzialmente esposti sia alle malattie cronico degenerative che a quelle infettive trasmissibili, si tratta ora di capire, esaminando (5) gli studi disponibili, se e come la povertà contribuisca e in che misura, a determinare maggiore esposizione a rischio, minore accesso ai servizi sanitari appropriati e quindi maggiori danni alla salute, con particolare riferimento alle specifiche condizioni della formazione economico sociale italiana.
Cosa succede ai poveri nelle pandemie?
Duncan e Scott, in una revisione del 2005 (6) sostengono che l’ epidemia che tra il 1350 ed il 1400 ha ridotto di oltre un terzo la popolazione europea ed asiatica, passata alla storia come “Peste nera”, sia stata in realtà determinata da un virus capace di causare febbre emorragica, originato da una zoonosi (malattia che si trasmette dall’animale all’uomo) che, comparsa in Etiopia, grazie al lungo periodo di incubazione (32 giorni), avrebbe raggiunto poi l’Europa, allora densamente popolata da contadini malnutriti e oberati di lavoro, dando luogo ad un più alto numero di morti osservate tra le popolazioni più povere.
Del pari, quella pandemia ha colpito duramente la già debole economia del tempo determinando una lunga e profonda crisi economica, con un aumento della povertà ed una grave scarsità di alimenti che, unite ad una sostanziale incomprensione delle relazioni tra salute ed ambiente, ha determinato ulteriori effetti negativi per la salute e la sicurezza sociale dei più poveri.
Oggigiorno la povertà, meglio definita come “Posizione Socio Economica Svantaggiata” (SEP) (7) è ritenuta dalla comunità scientifica un potenziale determinante anche delle malattie infettive trasmissibili (8) e vi sono prove che, durante la pandemia di influenza H1N1 del 2009 negli USA, gli individui con esiti sanitari peggiori erano quelli appartenenti ai gruppi socioeconomici più bassi (9).
Cosa succede ai poveri nella pandemia CoViD-19?
Premesso che dei contagi sappiamo che hanno una età mediana di 62 anni (10), Buja A. e colleghi hanno esaminato in uno studio ecologico (11) (le unità di analisi sono le popolazioni o i gruppi di persone piuttosto che gli individui) la correlazione tra contagi nei primi 20 giorni di epidemia e variabili demografiche, socio economiche e di dotazione di servizi sanitari in 36 province del Nord Italia a maggiore incidenza di infezioni da CoViD-19, facendo emergere una significativa correlazione negativa con la prevalenza di popolazione anziana e correlazioni positive con i tassi di occupazione, quelli di uso dei trasporti pubblici (12), la densità della popolazione residente, la densità abitativa nelle case (13), la dotazione di posti letto nelle cliniche private e la dotazione di posti di lungodegenza e di case per anziani.
Se poi osserviamo le caratteristiche delle vittime da CoViD-19 emerge che in Italia, come altrove, queste hanno una età mediana di 80 anni e sono affette per il 60% da tre patologie pregresse e per il 95% da almeno una patologia pregressa, con una maggiore prevalenza dei maschi (14).
Questo ci permette di assumere, dato che gli anziani SEP hanno più malattie cronico degenerative e sono più esposti ai danni alla salute da malattie infettive (15)(16)(17), che sono proprio essi ad avere una maggiore probabilità di morire nella prima ondata di pandemia CoViD-19.
Ma i dati disponibili ci parlano anche e soprattutto di forti disuguaglianze spaziali nei tassi di contagio e di mortalità.
Ad esempio la Lombardia, dove sono presenti tutte le variabili sopra richiamate da Buja et al., ha al 15 maggio 2020:
1) un tasso di contagio cumulativo pari ad 8,3 per 1.000 residenti contro un valore medio italiano pari a 3,7; 12 volte più elevato rispetto alla regione italiana con meno casi, la Basilicata, dove ci sono stati finora 0,7 contagi ogni mille residenti;
2) un tasso di mortalità cumulativa pari a 155/100.000, tre volte quello italiano (55 su 100.000) e 32 volte più elevato di quello della Basilicata, pari a 4,5 su 100.000.
Queste disuguaglianze depongono per la presenza di altre variabili che svolgono il ruolo di modificatori di effetto della pandemia, tra cui almeno:
a) il tipo di risposta che i governi nazionale e regionali hanno scelto di dare alla pandemia, con differenze tra stati che vedono quando confrontiamo i dati notificati sul database OMS (18) al 15 maggio 2020 l’Italia e la Gran Bretagna con Repubblica Popolare Cinese e la Corea del Sud. Tassi di contagio cumulativo che sono da 17 a 60 volte più elevati e tassi di mortalità cumulativa che sono tra 102 e 154 volte più elevati: l’esposizione a rischio e a danno nella pandemia di CoViD-19, già sopra definita come più probabile per le persone SEP, evidenzia importanti variazioni di effetto a seconda della politica adottata dal governo dello stato/regione in cui si risiede, con effetti proporzionali sulle persone SEP che vivono in questi stati;
b) la variabile “risposta politica del governo” contiene al suo interno anche la qualità del setting preventivo e distintamente assistenziale offerto a contagiati e malati, che hanno fortemente condizionato probabilità di presa in carico, gravità del decorso clinico e probabilità di morire per le persone SEP:
b.1) per il setting preventivo le misure di blocco di produzione e trasporti, distanziamento sociale e tracciamento precoce e pro attivo, che si sono dimostrate decisive nel controllo dell’epidemia e nel conseguire i tassi di contagio e mortalità di gran lunga più bassi in Corea del Sud e Cina non hanno trovato una valida replicazione né in Italia né in UK (né tanto meno in Lombardia) dove anzi le persone SEP sono state costrette a continuare a lavorare (oltre il 40% degli occupati ha continuato a farlo) e per garantire il distanziamento sociale si è data grande enfasi alla responsabilità personale che però non ha attenuato il ruolo negativo della densità abitativa nelle case delle persone SEP;
b.2) per il setting assistenziale le misure di specializzazione dei percorsi ospedalieri e la dotazione del personale di adeguati mezzi di protezione, si sono dimostrati decisivi nel conseguire tassi di contagio e mortalità enormemente più bassi di Corea del Sud e Cina. Essi non hanno trovato una valida replicazione né in Italia né in UK. In questi Paesi le dotazioni di posti letto dedicati hanno subito riduzioni con le politiche di austerità determinando: impossibilità di presa in carico in setting appropriati per tutti gli aventi bisogno, grande esposizione a rischio per gli operatori sanitari con gravissimi livelli di morbosità e mortalità da condizioni lavorative insicure e potenziali selezioni di accesso per i troppi malati gravi – vedi linee guida della SIAARTI su “Etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi” (19) – con forte rischio di discriminazione delle persone SEP.
Occorre poi notare che, perché queste valutazioni possano trovare adeguato sviluppo negli studi futuri, serve che la SEP sia descritta adeguatamente nelle statistiche sanitarie; al riguardo Khalatbari Soltani et al. (20) che hanno analizzato 29 studi primari (studi che raccolgono dati diretti sulla efficacia degli interventi) dove si riportano le caratteristiche dei pazienti con CoViD-19 ed i loro potenziali fattori di rischio, hanno rilevato come solo uno studio su 29 abbia riportato la posizione occupazionale di infetti e malati, chiedendo che importanti caratteristiche socioeconomiche non vengano trascurate quando si raccolgono i dati, perché questo ostacola l’identificazione dei gruppi più vulnerabili, impedisce sia di comprendere come la SEP si relazioni al CoViD-19 che di sviluppare appropriate misure di prevenzione, nonché linee guida e interventi di salute pubblica equi.
Iniziative volte a raccogliere informazioni accurate sulle caratteristiche socioeconomiche dei malati di CoViD-19 che permetteranno la condizione di studi capaci di misurare l’effettivo rischio attribuibile al fattore povertà sono documentabili nel Massachusetts (21) e in Svizzera (22).
Vi sono infine da considerare le retroazioni che la crisi economica determinata dal CoViD-19 produrrà sui contesti sociali in cui la pandemia si è sviluppata e che aggraveranno ulteriormente la condizione delle persone economicamente svantaggiate, le risorse disponibili per migliorare le loro condizioni di vita e i servizi sociali e sanitari di cui hanno bisogno.
Ciò determinerà nel breve periodo e almeno finché non saranno disponibili vaccino e terapie efficaci, prospettive di vita complicate dal congiungersi, sovrapporsi e potenziarsi, di tre crisi distinte:
1. impropria gestione della pandemia
2. crisi climatico-ambientale
3. crisi economico-finanziaria
Questo determinerà scenari di breve – medio periodo contrassegnati da un confluire di circostanze avverse per tutte e tutti e ancor più per le persone economicamente svantaggiate, che aumenteranno molto di numero, rendendo più difficile gestire la situazione (23).
Quali tipi di misure proteggono i poveri dalla pandemia CoViD-19?
Associazione Medici per l’Ambiente (ISDE) insieme a Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (FNOMCEO) (24) ha proposto una serie di misure (25) per rendere più appropriata ed efficace la gestione di una eventuale seconda ondata di CoViD-19, che tengono conto per quanto possibile delle criticità sopra richiamate e che prevedono 4 punti:
1. Ripensare il sistema economico e produttivo, riducendo drasticamente l’aggressione all’ambiente e riequilibrando l’utilizzo delle risorse e delle ricchezze; salute ed economia non devono più essere scelte contrapposte. Economia sostenibile a beneficio di molti e non per il profitto di pochi. Non è più tollerabile un’economia predatoria nei confronti delle risorse e delle persone;
2. La scelta dello sviluppo sostenibile è resa necessaria ed urgente dalla pressante crisi climatica e dall’inquinamento ambientale che hanno già causato eventi estremi, drammatici e rilevanti effetti negativi sulla salute, tra cui il riemergere di vecchie malattie infettive e la diffusione di nuovi ceppi virali;
3. Ripensare un modello di assistenza basato sui servizi territoriali e distrettuali incentrato sulle persone, sulla prevenzione e sui problemi prioritari di salute e non sul risparmio, sul profitto e su esigenze private che portano a privilegiare prestazioni altamente specialistiche e super remunerate;
4. Rimettere al centro dell’attenzione la durata della vita in buona salute, attraverso azioni di provata efficacia finalizzate al miglioramento dei determinanti ambientali, sociali, culturali ed economici di salute.
Conclusioni
Considerando gli elementi di incertezza che tuttora avvolgono aspetti decisivi per la costruzione di scenari affidabili sulla evoluzione della pandemia (quanti sono i suscettibili? che caratteristiche ha l’immunità lasciata dal contagio/malattia? e da una eventuale vaccino?), sulla base delle evidenze passate in rassegna possiamo concludere che, se le persone SEP presentano maggiori rischi di contagio e morte nelle pandemie, in quella da CoViD-19 si sono determinate condizioni che hanno confermato e rafforzato l’atteso eccesso di rischio.
Questo contraddice il principio di equità nella salute (dare di più a chi sta peggio, come facciamo ad esempio con i malati oncologici…) e potrebbe minare la qualità della nostra formazione economico sociale e la fiducia che riponiamo in essa.
Del pari un’eventuale seconda ondata del CoViD-19 potrebbe aprirsi la via proprio attraverso il serbatoio costituito da tali categorie più deboli per contagiare la comunità intera.
Proteggendo i più deboli e riducendo l’iniquità, restiamo civili e ci proteggiamo tutti.
Sull’autore
Dottor Carlo Romagnoli, Medico specialista in Igiene Epidemiologia e Sanità Pubblica, Presidente di ISDE Umbria.
Si è occupato di epidemiologia, programmazione ed organizzazione sanitaria, svolgendo nei primi anni 2000 il ruolo di Responsabile della Programmazione Sanitaria Regionale e di Direttore dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale in Umbria.
Bibliografia
1. Capra F., Luisi PL. (2017) “Vita e natura. Una visione sistemica”, Aboca, pp. 606; Graficonsul Sansepolcro.
2. David Gee (2006) “Late Lessons from Early Warnings: Toward Realism and Precaution with Endocrine-Disrupting Substances”, Environ Health Perspect. April; 114 (Suppl 1): 152–160.
3. Un’epidemia è definita come “il verificarsi in una comunità o regione di casi di malattia . . . chiaramente al di sopra della normale aspettativa”. Una pandemia è definita come “un’epidemia che si verifica su un’area molto vasta, che attraversa i confini internazionali e che di solito colpisce un gran numero di persone”. Le pandemie sono, quindi, identificate in base alla loro scala geografica piuttosto che alla gravità della malattia. Ad esempio, a differenza delle epidemie annuali di influenza stagionale, l’influenza è definita pandemica “quando un nuovo virus influenzale emerge e si diffonde in tutto il mondo e la maggior parte delle persone non ha immunità” (Madhav N et al).
4. Marmot M. (2016) “La salute diseguale. La sfida di un mondo ingiusto”, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma pp. 233.
5. È stata condotta su MedLine una ricerca delle revisioni sistematiche, che sono studi di particolare qualità in quanto raccolgono le evidenze prodotte da singoli studi scientifici su uno specifico problema, digitando le parole chiave ‘povertà e pandemie‘ e ‘fattori socioeconomici e corona virus‘. Le revisioni ritenute pertinenti con il problema in discussione vengono riportate nel testo, insieme ad una raccolta meno sistematica di studi apparsi nel 2020 su Lancet, BMJ e New England e pertinenti con le suddette parole chiave.
6. Duncan CJ, Scott S. (2005). “What caused the black death?” Postgrad Med J 2005; 81: 315–20.
7. Marmot M, op. cit.
8. Madhav N et al: “Pandemics: Risks, Impacts, and Mitigation“, in: “Disease Control Priorities: Improving Health and Reducing Poverty“. 3rd edition. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2017 Nov. Chapter 17.
9. “Redefining vulnerability in the era of Covid 19“, Lancet. 2020 Apr 4;395(10230):1089. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30757-1.
10. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?area=nuovoCoronavirus&id=5351&lingua=italiano&menu=vuoto
11. Buja et al (2020) “Demographics and socio economics factors and resousce indicators associated with the rapid spread of COVID 19 in Northern Italy: an ecologiocal study“, Med Rdv preprint: https://doi.org/10.1001/20202.04.25.20075369.
12. Vedi anche: Zheng R et al: “Spazial transmission of Covid 19 via public and private transportation in China“, Travel Med Infect Dis 2020: 101626 doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101626.
13. Vedi anche: House T and Keeling MJ Household “Structure and infectious disease transmission“, Epidemiol Infect. 2009;137(5);654-61 doi;10.1017/50950268808001416.
14. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?area=nuovoCoronavirus&id=5351&lingua=italiano&menu=vuoto
15. Costa G e Schizzerotto A, “Se la pandemia accentua le disuguaglianze di salute”, Lavoce.info 07-04-2020.
16. Faheem Ahmed, Na’eem Ahmed, Christopher Pissarides, Joseph Stiglitz (2020) “Why inequality could spread COVID-19”, Published Online April 2, 2020 https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30085-2
17. Wang Z et Tang K (2020),”Combating COVID 19: health equity matters“, Nat Med. 2020 Apr;26(4):458. doi: 10.1038/s41591-020-0823-6.
18. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200517-covid-19-sitrep-118.pdf?sfvrsn=21c0dafe_6.
19. http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf
20. Khalatbari-Soltani S, Cumming RG, Delpierre C, Kelly-Irving M (2020) “Importance of collecting data on socioeconomic determinants from the early stage of the COVID-19“, outbreak onwards. .J Epidemiol Community Health. 2020 May 8. doi: 10.1136/jech-2020-214297.
21. Chan AT et al (2020) “The coronavirus pandemic epidemiology (COPE) consortium: a call to action Cancer Epidemiol Biomarkers”, Prev. 2020 May 5. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-20-0606.
22. Bodenman P et al (2020): “Left behind populations, COVID 19 and risk oh health inequities: a guide of the local social health network”, (Vaud, Switzerland) Rev Med Suisse. 2020 Apr 29;16(N° 691-2):859-862.
23. International Food Policy Research Institute. “How much will poverty increase because of COVID-19?” https://www.ifpri.org/blog/how-much-will-global-poverty-increase-because-covid-19 (March 23, 2020).
24. https://www.isde.it/covid-19-le-lezioni-da-imparare-e-gli-sbagli-da-non-fare/
25. Questa proposta ha avuto, per ora, l’adesione di Slow Medicine, WWF Italia, CIPOMO, GUFI, FederBio, Organismo Toscano per il Governo Clinico, Fondazione Allineare Sanità e Salute, Navdanya International, AIDA, Rete Humus, Terra Nuova Edizioni.
